乐亭县人民政府办公室关于印发《关于对全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动的工作方案》的通知

乐政办函〔2018〕82号

 

县政府有关部门：

《乐亭县关于对全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动的工作方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

乐亭县人民政府办公室     

2018年7月27日       

 

 

 

关于对全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查

专项行动的工作方案

 

按照省人社厅等8部门联合下发的《关于对全省医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动的通知》（冀人社发〔2018〕36号）有关要求，结合2018年7月24日省人社厅召开的全省医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动视频会议精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、目标任务和检查范围

（一）目标任务。对医保定点医药机构骗取套取医保基金行为进行整治，严厉打击医保欺诈犯罪活动；坚决查处违法违规及不正当医疗服务行为，严肃处理履行监管职责不到位的单位和人员。进一步健全完善医疗保险监管体系实现源头防范、流程规范、长效管理，保障医保基金安全运行。

（二）检查范围。全县所有医保定点医药机构，重点是民办医疗机构。

二、检查内容和责任单位

（一）提供医疗保险医疗服务的真实性，包括是否存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论，骗取套取或协助参保人员骗取套取医保基金问题；是否存在故意放宽收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、分解住院、过度检查、过度治疗、无指征治疗、虚假诊断、冒名就诊、冒名报销，门诊虚记为住院(日间手术除外)等问题；是否存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记多记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药械和诊疗项目套取医保基金、无确凿依据超量用药、超适应症和禁忌症用药等问题；以及其他医疗保险医疗服务违规行为。（责任单位：县人社局）

（二）是否存在未按医疗服务价格乱收费、多收费现象。（责任单位：县发改局）

（三）医疗机构审批、校验是否符合法律法规规定，是否具有卫生计生部门颁发的执业许可证或工商行政部门颁发的营业执照；是否具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证及上岗人员技术合格证。（责任单位：县卫计局、县市场监督管理局）

（四）是否存在违规购买、使用药品、医疗器械情况，药械进销存是否一致。（责任单位：县市场监督管理局）

三、成立工作专班和责任分工

（一）成立工作专班。成立县专项行动工作专班，成员单位由县人社局、公安局、卫计局、审计局、市场监督管理局、发改局构成，组长由县委常委常务副县长王学龙同志担任，成员由成员单位分管负责同志组成，办公室设在人社局，工作专班办公室主任由县人社局局长张永超同志担任。专项行动工作专班成员单位要安排专人作为联络员负责本次专项检查的协调工作，切实建立协同配合的联动工作机制，形成专项整治工作合力。

（二）责任分工。人社局牵头负责专项行动的整体谋划和组织推进实施。具体负责组织开展医保基金使用情况专项检查和舆论宣传，发现违反医保服务协议和医保政策的行为，取消医保定点资格；涉嫌欺诈的及时向检察机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪的，依法依规向纪检部门移送。公安局负责对人社局移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查，对于符合立案条件的，如实立案，及时侦查，查明事实，严厉打击医保欺诈犯罪。卫计局负责按规定核查医保定点医药机构依法开展医疗服务情况，对非营利性医保定点医疗机构营业资格进行核准。对查实存在违规骗取套取医保基金负主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究责任人责任，根据情节按规定进行不良执业行为记分，直至注销营业资质。市场监督管理局负责对领取营业执照的营利性医疗机构和医保定点医药机构的登记事项进行检查。发改局负责对医保定点医疗机构医疗服务价格执行情况开展专项检查。市场监督管理局对医保定点医药机构药品质量、医疗器械使用质量有关情况开展专项检查。对在检查中发现问题、有违法违规行为的，由相关部门提出处理意见。

四、工作要求和行动安排

（一）工作要求。专项行动工作专班成员单位要采取有效措施严厉打击查处套取骗取医保基金行为，对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费和群众实名举报等线索进行梳理分析，查证落实，及时向党委、政府汇报。要严格执法，做到有案必查，违法必究。要以典型案件为突破口，集中力量重点突破，依法依规依纪予以打击。通过专项行动，依法移送一批涉案违法人员，取缔一批涉案违法医疗机构，吊销一批涉案医师资格，曝光一批典型案件，对工作不力、不担当作为、吃里扒外人员进行问责，发挥警示和震慑作用，确保专项行动取得成效。对联合调查组发现问题而自查互查没有发现的，给予相关工作人员通报批评；情节严重的，依纪依规严肃问责。

专项行动工作专班成员单位在自查和互查中要坚持边查边改、立查立改。对检查出的问题要及时查漏补缺，扎实整改，确保到位，对于在时间节点内不能整改落实的，要列出责任清单。要进一步完善医保定点医药机构综合监管、内部控制、部门联动、社会监督的综合监管体系。

（二）行动安排

1．自查阶段（2018年7月26日至2018年8月7日）。由县人社局、发改局、卫计局、市场监督管理局抽调相关业务人员组成联合检查组，按照本单位负责的检查内容，重点对民办医疗机构进行检查。

2．检查阶段（2018年8月1日至2018年8月7日）。市人社局负责成立2个县级干部任组长的联合调查组，成员由市人社局、物价局、卫计委、工商局和食药监局相关人员组成，按照检查内容对各县（市、区）进行检查，并向市、县两级专项行动工作组办公室反馈检查情况，各县（市、区）根据检查情况反馈立即进行整改和处理。

3．汇总上报阶段（2018年8月8日至2018年8月13日）。2018年8月10日前，县专项行动工作专班办公室将本单位、本地区自查情况（检查基本情况、存在问题及原因，整改措施）、违规处理情况（移送纪检部门、司法机关情况）、联合调查组反馈问题处理情况，形成书面材料（加盖单位公章）后报市专项行动工作专班办公室。

附件：全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动领导小组名单

 

 

附件

 

全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动

领导小组名单

 

组  长: 王学龙   县委常委、县政府常务副县长            

副组长: 赵永民   县政府办公室副主任（正科）          

       　　 张永超   县人社局局长      

成  员: 秦惊涛   县人社局副局长、社保局局长

    　    周瑞金   县人社局副局长

     　   张  毅   县公安局副局长         

　　　袁长江   县卫计局副局长                      

　　　付绍云   县审计局副局长         

    　    张玉增   县发改局副局长              

     　   陈建明   县市场监督管理局副局长                                                 

       　 阚永刚   县市场监督管理局副局长